Le fonctionnement
des remboursements santé
Pour information, le tarif de convention (TC) = base de remboursement = 100%
Les remboursements de la Sécurité Sociale représentent un pourcentage du tarif de convention. Le complément qui est versé par la mutuelle s’appelle le Ticket Modérateur (TM).
Pour bien comprendre voici un exemple de remboursement pour un médecin généraliste :
TC = 30€
Pourcentage de remboursement de la Sécurité Sociale = 70%
TM = 30%
Remboursement du Régime Obligatoire (RO) :
30€ x 70% = 21€ (-2€ forfaitaire)
Remboursement de la mutuelle :
30€ x 30% = 9€
Dans l’hypothèse où ce médecin généraliste pratique des dépassements d’honoraires et fixe le montant de sa consultation à 40€, il en résulterait un reste à charge de 10€. Pour un remboursement intégral il faut donc bénéficier d’une protection supérieure à 100%.
Si on considère une garantie à 150%, le remboursement maximum serait de : TC x 1,5 = 30 x 1,5 = 45€ (-2€ forfaitaire)
Si on considère une garantie à 200%, le remboursement maximum serait de : TC x 2 = 30 x 2 = 60€ (-2€ forfaitaire)
Pour certains actes dont les tarifs de convention sont très bas ou bien lorsque les actes ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale, les mutuelles allouent un forfait.