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Hospitalisation médicale, chirurgicale ou en maternité Que ce soit à l'hôpital ou en clinique les Frais de séjour et les Frais de transport sont quasiment toujours remboursés intégralement avec une protection de base à 100%.

Type d’établissement privilégié Ce choix va déterminer le niveau de protection à choisir pour les honoraires des praticiens et le montant de la chambre particulière. En général, à l'hôpital, les praticiens ne facturent pas de dépassements d'honoraires, ce qui permet de se contenter d'une protection à 100% pour ce poste.

HôpitalClinique

Intervention chirurgicale ou maternité prévue Si cet acte doit se dérouler en clinique, il faut dans l'idéal connaître le tarif de convention de l'acte pratiqué et le montant des dépassements d'honoraires qui seront facturés. Cette information permet de situer le niveau de pourcentage nécessaire pour être bien remboursé. Attention pour un choix précis vous devez savoir si le praticien est adhérent à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO (Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).

Chambre particulière Si l'on ne souhaite pas de chambre particulière, on séjourne dans une chambre à deux lits. Dans cette configuration les frais sont compris dans les Frais de séjour. Coût d'une chambre particulière à l'hôpital : 40€ - 50€. Coût d'une chambre particulière en clinique : 70€ - 120€.

OuiNon

Frais d'accompagnement On ne doit accorder d'importance à cette ligne que si l'on souhaite accompagner son conjoint ou son enfant dans le cadre d'une hospitalisation.

OuiNon

Hospitalisation en établissement de soins et de réadaptation Les Frais de séjour sont généralement pris en charge en intégralité avec une protection à 100%. Le forfait journalier hospitalier est parfois limité en nombre de jours tout comme la chambre particulière lorsqu'elle est prise en charge. Cette rubrique est à prendre en considération essentiellement pour les seniors.

Garantie renforcée pour ce type d’hospitalisation

OuiNon

Chambre particulière A savoir qu'il existe certains établissements où il n'y a que des chambres particulières.

OuiNon

Hospitalisation en établissement psychiatrique

Garantie renforcée pour ce type d’hospitalisation

OuiNon

Chambre particulière

OuiNon

Soins courants

Dépassement d’honoraires des médecins généralistes La plupart du temps les médecins généralistes ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires. Le tarif de convention est de 25€ lorsqu'ils sont adhérents à l'OPTAM, sinon c'est 23€.

OuiNon

Dépassement d’honoraires des médecins spécialistes Le tarif de convention est de 30€ lorsqu'ils sont adhérents à l'OPTAM, sinon c'est 23€. En cas de dépassements c'est le nombre de consultations qui va signifier l'importance à accorder à cette protection.

Dépassement d’honoraires paramédicaux Il s'agit là des actes des auxiliaires médicaux. En ce qui concerne les infirmières et les masseurs-kinésithérapeutes il n'y a pratiquement jamais de dépassements, ce qui signifie qu'une protection à 100% est suffisante. Par contre il arrive assez souvent que des dépassements soient pratiqués par les orthophonistes, les orthoptistes ou encore les pédicures-podologues.

Médicaments et vaccins prescrits non remboursés par la S.S. Il est possible en fonction des formules d'avoir un forfait annuel pour ce type de frais. Il suffit alors de demander une facture à la pharmacie pour réclamer le remboursement à la mutuelle.

OuiNon

Matériel médical Matériel médical : prothèses orthopédiques, prothèses capillaires, gros et petit appareillage, bas de contention, semelles orthopédiques, orthèses, pansements, fauteuil roulant, lit médicalisé... Le tarif de convention n'est pas suffisant, il vous faut donc connaître la base de remboursement de la S.S. pour calculer la protection idéale. Les compagnies expriment généralement ce remboursement en pourcentage avec parfois un forfait complémentaire.

Consultations médecine douce Médecine douce: Acupuncteur, Aromathérapeute, Chiropracteur, Cryothérapeute, Diététicien, Ergothérapeute, Étiopathe, Hypnothérapeute, Homéopathe, Luminothérapeute, Mésothérapeute, Micro-kinésithérapeute, Naturopathe, Nutritionniste, Ostéopathe, Pédicure-podologue, Phytothérapeute, Psychologue, Psychomotricien, Réflexologue, Sexologue, Shiatsu, Sophrologue, Tabacologue. En fonction des formules, les mutuelles allouent un forfait par consultation ou bien annuel pour aider au remboursement de ces praticiens qui ne sont pas remboursés par la S.S.

Cure thermale Les cures thermales sont prescrites pour une durée de 18 jours de traitements effectifs. Les honoraires sont remboursés dans leur intégralité avec une protection à 100%. Il faut ensuite accorder une importance au forfait qui est accordé par la mutuelle pour aider aux frais de transport et d'hébergement. Pour les faibles revenus une participation à ces frais de la part de la Sécurité Sociale peut être demandée.

OuiNon

Dentaire Les soins dentaires conventionnés par la S.S. sont remboursés dans leur intégralité avec une protection à 100%. Pour ce qui est des prothèses dentaires, le panier 100% Santé permet le remboursement intégral d'un certain nombre d'actes dentaires avec une simple protection de base à 100%. Le dentiste est dans l'obligation de vous délivrer un devis avec un Reste à Charge à 0€ pour les prothèses concernées par ce dispositif. Attention, le devis peut comporter des actes qui ne sont pas inclus dans le panier 100% Santé et qui sont par conséquent facturés normalement. En complément il vous délivre un second devis qui permet de réaliser les travaux dentaires avec d'autres matériaux et parfois avec des techniques différentes. Le remboursement de ces frais se fera sur la base des tarifs de convention classiques correspondants.

Prothèses dentaires Le devis du dentiste est primordial pour pouvoir connaître les tarifs de convention de chaque acte et déterminer le pourcentage de protection qu'il faudrait privilégier. Attention, si vous n'avez qu'une seule prothèse dentaire à faire, comme une couronne par exemple, il n'est pas intéressant d'adhérer à une formule élevée si cette étude ne fait pas ressortir d'autres besoins car la différence de cotisation risque d'être plus importante que le montant global du remboursement. Pour bien choisir sa mutuelle il faut prendre en considération les trois éléments suivants :
* Le pourcentage de remboursement des prothèses dentaires remboursées par la S.S. (couronne, bridge, Inlay-core, Inlay-onlay, dentier...
* Le forfait alloué pour les actes non remboursés par la S.S. (implant, parodontologie, orthodontie adulte...)
* Le plafond de remboursement annuel fixé par la mutuelle.

Orthodontie Le traitement d'orthodontie est conventionné par la S.S. sur la base de 193,50€ par semestre pour les enfants dont les soins démarrent avant l'âge de 16 ans. La phase de contention est quant à elle prise en charge à hauteur de 161,25€ la première année puis 107,50€ la deuxième année. Ce sont ces éléments qui doivent vous permettre de faire le choix de la formule la plus adéquate à votre devis d'orthodontie. Vous devez donc considérer le pourcentage et le plafond de remboursement.

OuiNon

Optique Le panier 100% Santé permet le remboursement intégral d'une paire de lunettes avec une simple protection de base à 100%. Cette offre se compose d'un choix de montures dont le prix n'excède pas 30€ et de verres pouvant être équipés de nombreuses options telles que l'anti-reflets, l'anti-rayures, l'amincissement, les traitements anti-UV mais pas la protection contre la lumière bleue. La S.S. conventionne le remboursement d'une paire de lunette tous les deux ans ou tous les ans si il y a un changement de la vue. Le tarif de convention est négligeable, il faut donc porter attention au forfait alloué par la mutuelle si l'on ne souhaite pas profiter du dispositif de la S.S.. La protection proposée par les mutuelles se compose d'une part d'un forfait pour la monture, avec un maximum de 100€, et d'autre part d'un forfait pour les verres. Il faut savoir que tous les opticiens doivent en pratique vous délivrer deux devis minimum dont un pour une monture et des verres avec un Reste à Charge à 0€ dans le cadre du panier 100% Santé.

Lunettes En fonction des mutuelles le forfait présenté rembourse une paire de lunettes ou bien fait la distinction entre la monture et les verres. Le montant du remboursement alloué pour les verre progressifs ou dits complexes est toujours plus important que pour les verres simples.

OuiNon

Lentilles remboursées par la S.S. Les lentilles remboursées par la S.S. sont conventionnées à 39,48€ par œil. La plupart du temps le pourcentage alloué par les mutuelles est de 100% et c'est donc le forfait en complément qui doit guider votre choix.

OuiNon

Lentilles non remboursées par la S.S. Les mutuelles allouent un forfait annuel pour ce type de lentilles.

OuiNon

Chirurgie réfractive Ce type d'intervention n'est pas conventionné par la S.S. Les compagnies allouent donc un forfait annuel.

OuiNon

Aides auditives Le panier 100% Santé permet le remboursement intégral d'une paire d'appareils auditifs avec une simple protection de base à 100%. La S.S. conventionne le remboursement des aides auditives à hauteur de 400€ par appareil et autorise un renouvellement tous les 4 ans. Tout comme pour les dentistes et les opticiens, l'audioprothésiste doit établir deux devis dont un avec un équipement qui occasionne un Reste à Charge à 0€ dans le cadre du panier 100% Santé. Pour les enfants de moins de 20 ans ainsi que les sourds et aveugles le coût ne peux excéder 1400€ par appareil.

Aides auditives Les mutuelles présentent généralement leur remboursement sous forme de pourcentage avec parfois un forfait en complément.

OuiNon

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